多发性动脉瘤的手术对策
作者：P.Ulrich, A.Perneczky, A.Muacevic
单位：李杰 雷霆 同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990603 Operative Strategie in Fällen von multiplen Aneurysmen
随着显微外科技术、影像技术、神经麻醉学及监护医学的发展，无症状动脉瘤手术死亡率已降至0%，手术致残率6%。但蛛网膜下腔出血后，其致残率和死亡率并没有显著下降。因为动脉瘤破裂出血增加了致残率和死亡率，所以动脉瘤的治疗首先是防止其破裂出血。近年文献大多趋向对已明确动脉瘤都行手术治疗。
作者对比研究了多发动脉瘤(MA)与同期单发动脉瘤(SA)的手术治疗结果，试图通过两组资料的分析，明确是否有必要采用一种体位、一个手术入路夹闭所有已明确的动脉瘤。
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病人与方法
本组治疗MA50例，其中，女34例，男16例，年龄：24～69岁，平均48.5岁，共发现123个动脉瘤。同期手术治疗SA283例，其中，女178例，男105例，年龄：22～82岁，平均50.0岁。
86%MA和91%SA有蛛网膜下腔出血；脑内出血：MA组7例，占17%，SA组51例，占20%。基底节腔隙性梗塞：MA组1例。脑积水：MA组43例SAB病人中有4例，SA组257例SAB病人中有38例。
手术前，病人按Hunt&Hess法临床分级。MA组与SA组之间临床分级差异无显著性(P＝0.634)。术后随访时间6～24个月，平均12个月。根据修订的GOS评分，采用标准检查或电话询问的方法评定病人预后。
动脉瘤分布情况：各1例患者有动脉瘤5个和4个，13例有动脉瘤3个，33例有动脉瘤2个。直径>2.5cm的巨大动脉瘤中，MA组123个动脉瘤中有5个(7%)，SA组19个(7%)。在MA组，42例(84%)为Willis环前部动脉瘤，位于一侧和双侧者各占一半，8例(16%)天幕上、下均有动脉瘤。比较两组动脉瘤的分布，差异有显著性(P＝0.002)。
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总共300例SAB中，185例(62%)出血后48h内入院，172例(57%)出血后2d内手术，14%的病例出血后3～7d内手术，29%的病例出血7d后手术。位于双侧的MA，两次手术时间间隔平均30d，由于第2次手术仅适合于未破裂动脉瘤，因此，要尽可能夹闭动脉瘤，术前TCD检查排除脑血管痉挛。所有SAB病人静脉注射尼莫地平，剂量1～2mg/h，最大剂量3.5mg/h，时间10～14d，预防脑血管痉挛。
动脉瘤术后出现脑血管痉挛征象，如再次出现头痛或头痛加剧、脑膜刺激征、器质性精神障碍、局部神经功能障碍、基底动脉血流速度增加>20%或血流速度超过120cm/s，应控制收缩压在140～160mmHg，稀释血液，使外周血红细胞压积保持在31%～34%，增加循环血量使中心静脉压维持在12～14mmHg。
手术方式 采取翼点入路开颅，骨瓣大小2.5cm×3.5cm，夹闭62%MA。部分MA采取对侧翼点入路。2例Willis环前部和椎基动脉的MA采取一种体位，联合乳突后和翼点入路。5例大脑前动脉A2段动脉瘤，采取旁正中额部入路。
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MA中，已破裂动脉瘤根据其形态、大小及出血部位可首先被发现。直视下分离其余动脉瘤。为防止动脉瘤夹遮挡手术视野，应先处理深部的动脉瘤。40%的MA使用Fazeppelin动脉瘤夹，其它动脉瘤使用Sugita动脉瘤夹。SA手术过程与MA的相似。
结 果
74%MA采取一种体位手术夹闭所有动脉瘤。5例MA采取一种体位、2个手术入路夹闭动脉瘤。8例双侧前循环动脉瘤采取单侧入路夹闭对侧动脉瘤。5例MA位于大脑中动脉，2例MA位于颈内-眼动脉段，1例MA位于后交通-脉络膜前动脉段。术中充分打开颅底脑池，未出现动脉瘤破裂。
并发症 38%MA有脑血管痉挛临床表现，5例(10%)因血管痉挛出现脑梗塞，6例无症状脑血管痉挛经CT检查有不同程度新鲜梗塞，4例在分离动脉瘤时暂时夹闭大脑中动脉或颈内动脉，其中2例因为栓塞导致脑梗死。33%SA出现脑血管痉挛征象，29例(10%)出现暂时性神经功能缺失，2%的梗塞出现持续性神经功能障碍。引起脑梗塞的原因，除血管痉挛外，还有暂时夹闭载瘤动脉导致的血栓形成，其发生率，SA组8%略低于MA组的12%。
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脑积水发生率：SA组25%，MA组16%。SA组48例，MA组6例行脑室外引流术。8%SA，4%MA行脑脊液分流术。
术中动脉瘤破裂：MA组123个动脉瘤中有3个(2.4%)，SA组9%。随访期间，两组中因动脉瘤夹移位，动脉瘤部分夹闭或形成新的动脉瘤而再出血者占2%。5%～6%术中脑肿胀，需甘露醇脱水，有些还需减张缝合硬膜，甚至去骨瓣减压。其它少见并发症有脑膜炎、脑脊液漏、水瘤、骨瓣移位。
预后 随访时间：6～24个月，平均1年。MA组与SA组预后差异无显著性(P＝0.461)。86%MA和80%SA没有或有轻度神经功能障碍(GOS＝1～2)，8%MA和11%SA有重度神经功能障碍(GOS＝3)。6%MA和9%SA为植物生存状态或死亡(GOS＝4～5)。两组预后与手术前Hunt&Hess分级成正相关，MA组rs＝0.566，P<0.005，SA组rs＝0.576，P<0.001。
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未破裂动脉瘤的部位与预后无关，MA组rs＝0.111，P＝0.483，SA组rs＝0.026，P＝0.669。
手术时间：SA组90～455min，平均245±3.822min，MA组195～510min，平均315±9.514min，两组差异无显著性(P＝0.001)。SA组手术时间与预后呈正相关(rs＝0.215，P<0.001)，MA组手术时间与预后无相关(rs＝0.200，P＝0.163)。
MA组3例术后4周内死亡，其中1例大脑中动脉及后交通动脉动脉瘤术前Hunt& HessⅡ级，术 后24h颈内动脉血栓形成导致恶性脑水肿。另1例颈内动脉动脉瘤，术前Hunt&HessⅢ级，在低温和体外循环控制下手术，6天后出现大脑中动脉供血区梗塞。最后1例为大脑中动脉及颈内动脉分叉部巨大动脉瘤，Hunt&HessⅣ级，术前有脑内血肿、呼吸功能衰竭，术后因脑血管痉挛出现多发脑梗塞而死亡。
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MA组其它3例巨大动脉瘤中，1例采取一个手术入路夹闭所有动脉瘤，术后出现严重功能障碍。另2例没有SAB，分两次手术夹闭动脉瘤，术后没有或有轻度功能障碍。
两组中最常见并发症是脑器质性精神障碍、偏瘫，MA组总的病残率为22%，手术死亡率6%，SA组总的病残率30%，手术死亡率5%。
讨 论
作者认为，一旦SAB后发现多个动脉瘤，尽量采取一种手术体位夹闭所有动脉瘤。一方面可降低尚未夹闭动脉瘤在麻醉后期破裂出血的危险性，另一方面有利于出现脑血管痉挛时控制血压，增加循环血量，避免再次手术。术中充分打开颅底脑池及外侧裂，放出脑脊液，必要时磨除颅底骨性突起。对于颈内动脉床突下段动脉瘤要打开视神经管。采取翼点入路可以处理来自颈内动脉瘤底指向内后方的动脉瘤，来自大脑后动脉P1段或小脑上动脉的动脉瘤，来自大脑中动脉主干瘤底指向后方或颅底的动脉瘤，还可夹闭对侧动脉瘤。MA组术中动脉瘤破裂发生率2.4%，无一例发生于动脉瘤与手术入路在对侧的手术。
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手术1年后的病残率，MA组22%，SA组30%。这些数据均高于Kassell等报道的SA病残率。其原因可能是作者所谓的病残包括轻、重度脑器质性精神障碍，因为这类患者不能胜任工作、适应社会。文献报道，未破裂MA死亡率0%～5%，病残率6.3%～14%。本研究报道未破裂MA33例，死亡率0%，病残率9%。
MA手术时间较SA平均多70min，SA手术时间与GOS评分呈显著正相关，而MA手术时间与GOS评分无关。
未破裂动脉瘤每年出血发生率1%～2%，50岁以下动脉瘤累积出血发生风险为30%，因此，手术夹闭动脉瘤是必须的。能否采取一个手术入路夹闭MA，取决于动脉瘤的解剖部位。如果破裂动脉瘤夹闭后出现脑肿胀，其余动脉瘤分离困难，继续手术有进一步加重神经功能障碍的危险时，应行二期手术夹闭剩余动脉瘤。
Zentralbl Neurochir，1997,58∶163-170, http://www.100md.com
单位：李杰 雷霆 同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990603 Operative Strategie in Fällen von multiplen Aneurysmen
随着显微外科技术、影像技术、神经麻醉学及监护医学的发展，无症状动脉瘤手术死亡率已降至0%，手术致残率6%。但蛛网膜下腔出血后，其致残率和死亡率并没有显著下降。因为动脉瘤破裂出血增加了致残率和死亡率，所以动脉瘤的治疗首先是防止其破裂出血。近年文献大多趋向对已明确动脉瘤都行手术治疗。
作者对比研究了多发动脉瘤(MA)与同期单发动脉瘤(SA)的手术治疗结果，试图通过两组资料的分析，明确是否有必要采用一种体位、一个手术入路夹闭所有已明确的动脉瘤。
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病人与方法
本组治疗MA50例，其中，女34例，男16例，年龄：24～69岁，平均48.5岁，共发现123个动脉瘤。同期手术治疗SA283例，其中，女178例，男105例，年龄：22～82岁，平均50.0岁。
86%MA和91%SA有蛛网膜下腔出血；脑内出血：MA组7例，占17%，SA组51例，占20%。基底节腔隙性梗塞：MA组1例。脑积水：MA组43例SAB病人中有4例，SA组257例SAB病人中有38例。
手术前，病人按Hunt&Hess法临床分级。MA组与SA组之间临床分级差异无显著性(P＝0.634)。术后随访时间6～24个月，平均12个月。根据修订的GOS评分，采用标准检查或电话询问的方法评定病人预后。
动脉瘤分布情况：各1例患者有动脉瘤5个和4个，13例有动脉瘤3个，33例有动脉瘤2个。直径>2.5cm的巨大动脉瘤中，MA组123个动脉瘤中有5个(7%)，SA组19个(7%)。在MA组，42例(84%)为Willis环前部动脉瘤，位于一侧和双侧者各占一半，8例(16%)天幕上、下均有动脉瘤。比较两组动脉瘤的分布，差异有显著性(P＝0.002)。
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总共300例SAB中，185例(62%)出血后48h内入院，172例(57%)出血后2d内手术，14%的病例出血后3～7d内手术，29%的病例出血7d后手术。位于双侧的MA，两次手术时间间隔平均30d，由于第2次手术仅适合于未破裂动脉瘤，因此，要尽可能夹闭动脉瘤，术前TCD检查排除脑血管痉挛。所有SAB病人静脉注射尼莫地平，剂量1～2mg/h，最大剂量3.5mg/h，时间10～14d，预防脑血管痉挛。
动脉瘤术后出现脑血管痉挛征象，如再次出现头痛或头痛加剧、脑膜刺激征、器质性精神障碍、局部神经功能障碍、基底动脉血流速度增加>20%或血流速度超过120cm/s，应控制收缩压在140～160mmHg，稀释血液，使外周血红细胞压积保持在31%～34%，增加循环血量使中心静脉压维持在12～14mmHg。
手术方式 采取翼点入路开颅，骨瓣大小2.5cm×3.5cm，夹闭62%MA。部分MA采取对侧翼点入路。2例Willis环前部和椎基动脉的MA采取一种体位，联合乳突后和翼点入路。5例大脑前动脉A2段动脉瘤，采取旁正中额部入路。
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MA中，已破裂动脉瘤根据其形态、大小及出血部位可首先被发现。直视下分离其余动脉瘤。为防止动脉瘤夹遮挡手术视野，应先处理深部的动脉瘤。40%的MA使用Fazeppelin动脉瘤夹，其它动脉瘤使用Sugita动脉瘤夹。SA手术过程与MA的相似。
结 果
74%MA采取一种体位手术夹闭所有动脉瘤。5例MA采取一种体位、2个手术入路夹闭动脉瘤。8例双侧前循环动脉瘤采取单侧入路夹闭对侧动脉瘤。5例MA位于大脑中动脉，2例MA位于颈内-眼动脉段，1例MA位于后交通-脉络膜前动脉段。术中充分打开颅底脑池，未出现动脉瘤破裂。
并发症 38%MA有脑血管痉挛临床表现，5例(10%)因血管痉挛出现脑梗塞，6例无症状脑血管痉挛经CT检查有不同程度新鲜梗塞，4例在分离动脉瘤时暂时夹闭大脑中动脉或颈内动脉，其中2例因为栓塞导致脑梗死。33%SA出现脑血管痉挛征象，29例(10%)出现暂时性神经功能缺失，2%的梗塞出现持续性神经功能障碍。引起脑梗塞的原因，除血管痉挛外，还有暂时夹闭载瘤动脉导致的血栓形成，其发生率，SA组8%略低于MA组的12%。
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脑积水发生率：SA组25%，MA组16%。SA组48例，MA组6例行脑室外引流术。8%SA，4%MA行脑脊液分流术。
术中动脉瘤破裂：MA组123个动脉瘤中有3个(2.4%)，SA组9%。随访期间，两组中因动脉瘤夹移位，动脉瘤部分夹闭或形成新的动脉瘤而再出血者占2%。5%～6%术中脑肿胀，需甘露醇脱水，有些还需减张缝合硬膜，甚至去骨瓣减压。其它少见并发症有脑膜炎、脑脊液漏、水瘤、骨瓣移位。
预后 随访时间：6～24个月，平均1年。MA组与SA组预后差异无显著性(P＝0.461)。86%MA和80%SA没有或有轻度神经功能障碍(GOS＝1～2)，8%MA和11%SA有重度神经功能障碍(GOS＝3)。6%MA和9%SA为植物生存状态或死亡(GOS＝4～5)。两组预后与手术前Hunt&Hess分级成正相关，MA组rs＝0.566，P<0.005，SA组rs＝0.576，P<0.001。
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未破裂动脉瘤的部位与预后无关，MA组rs＝0.111，P＝0.483，SA组rs＝0.026，P＝0.669。
手术时间：SA组90～455min，平均245±3.822min，MA组195～510min，平均315±9.514min，两组差异无显著性(P＝0.001)。SA组手术时间与预后呈正相关(rs＝0.215，P<0.001)，MA组手术时间与预后无相关(rs＝0.200，P＝0.163)。
MA组3例术后4周内死亡，其中1例大脑中动脉及后交通动脉动脉瘤术前Hunt& HessⅡ级，术 后24h颈内动脉血栓形成导致恶性脑水肿。另1例颈内动脉动脉瘤，术前Hunt&HessⅢ级，在低温和体外循环控制下手术，6天后出现大脑中动脉供血区梗塞。最后1例为大脑中动脉及颈内动脉分叉部巨大动脉瘤，Hunt&HessⅣ级，术前有脑内血肿、呼吸功能衰竭，术后因脑血管痉挛出现多发脑梗塞而死亡。
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MA组其它3例巨大动脉瘤中，1例采取一个手术入路夹闭所有动脉瘤，术后出现严重功能障碍。另2例没有SAB，分两次手术夹闭动脉瘤，术后没有或有轻度功能障碍。
两组中最常见并发症是脑器质性精神障碍、偏瘫，MA组总的病残率为22%，手术死亡率6%，SA组总的病残率30%，手术死亡率5%。
讨 论
作者认为，一旦SAB后发现多个动脉瘤，尽量采取一种手术体位夹闭所有动脉瘤。一方面可降低尚未夹闭动脉瘤在麻醉后期破裂出血的危险性，另一方面有利于出现脑血管痉挛时控制血压，增加循环血量，避免再次手术。术中充分打开颅底脑池及外侧裂，放出脑脊液，必要时磨除颅底骨性突起。对于颈内动脉床突下段动脉瘤要打开视神经管。采取翼点入路可以处理来自颈内动脉瘤底指向内后方的动脉瘤，来自大脑后动脉P1段或小脑上动脉的动脉瘤，来自大脑中动脉主干瘤底指向后方或颅底的动脉瘤，还可夹闭对侧动脉瘤。MA组术中动脉瘤破裂发生率2.4%，无一例发生于动脉瘤与手术入路在对侧的手术。
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手术1年后的病残率，MA组22%，SA组30%。这些数据均高于Kassell等报道的SA病残率。其原因可能是作者所谓的病残包括轻、重度脑器质性精神障碍，因为这类患者不能胜任工作、适应社会。文献报道，未破裂MA死亡率0%～5%，病残率6.3%～14%。本研究报道未破裂MA33例，死亡率0%，病残率9%。
MA手术时间较SA平均多70min，SA手术时间与GOS评分呈显著正相关，而MA手术时间与GOS评分无关。
未破裂动脉瘤每年出血发生率1%～2%，50岁以下动脉瘤累积出血发生风险为30%，因此，手术夹闭动脉瘤是必须的。能否采取一个手术入路夹闭MA，取决于动脉瘤的解剖部位。如果破裂动脉瘤夹闭后出现脑肿胀，其余动脉瘤分离困难，继续手术有进一步加重神经功能障碍的危险时，应行二期手术夹闭剩余动脉瘤。
Zentralbl Neurochir，1997,58∶163-170, http://www.100md.com